Выписка из амбулаторной карты – это официальный медицинский документ, содержащий ключевую информацию о состоянии пациента, проведенных обследованиях и назначенном лечении. Рассмотрим правила составления этого документа.
Содержание
Выписка из амбулаторной карты – это официальный медицинский документ, содержащий ключевую информацию о состоянии пациента, проведенных обследованиях и назначенном лечении. Рассмотрим правила составления этого документа.
Общие требования к выписке
- Оформляется на официальном бланке медицинского учреждения
- Должна быть подписана лечащим врачом
- Заверяется печатью организации
- Содержит достоверные и актуальные данные
Структура выписки из амбулаторной карты
1. Шапка документа
| Наименование учреждения | Полное название медицинской организации |
| ФИО пациента | Полностью, с указанием даты рождения |
| Номер карты | Учетный номер амбулаторной карты |
| Дата выдачи | Дата составления выписки |
2. Основная часть
Анамнез
- Дата первого обращения
- Жалобы при первичном обращении
- Сопутствующие заболевания
Диагностические данные
- Результаты осмотров
- Данные лабораторных исследований
- Заключения инструментальных обследований
Лечебные мероприятия
| Назначенная терапия | Препараты, дозировки, сроки приема |
| Процедуры | Физиотерапия, инъекции и др. |
| Рекомендации | Назначения по режиму, диете |
3. Заключительная часть
- Диагноз (основной и сопутствующий)
- Рекомендации для дальнейшего наблюдения
- Дата следующего визита (при необходимости)
Правила оформления
| Требование | Описание |
| Хронологический порядок | События излагаются в последовательности их возникновения |
| Медицинская терминология | Использование общепринятых терминов и сокращений |
| Разборчивость | Текст должен быть читаемым |
| Объем | Обычно 1-2 страницы, без излишней детализации |
Образец выписки
Городская поликлиника №5
Выписка из амбулаторной карты №12345
Пациент: Иванов Петр Сергеевич, 15.05.1980 г.р.
Дата составления: 20.06.2024
Обратился 10.05.2024 с жалобами на повышение АД до 160/100 мм рт.ст., головные боли, слабость.
Обследование:
- Анализ крови от 11.05.2024: холестерин 6,2 ммоль/л
- ЭКГ от 12.05.2024: признаки гипертрофии левого желудочка
Лечение:
- Назначен Эналаприл 5 мг 2 раза в день
- Рекомендована гипонатриевая диета
Диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3.
Рекомендовано: контроль АД 2 раза в день, явка к терапевту через 2 недели.
Врач-терапевт: ___________ /Петрова А.И./
МП
Особые случаи
- При направлении на консультацию - указать специалиста и цель
- При госпитализации - включить эпикриз
- Для военкомата - акцент на годности к службе
- Для суда - особое внимание объективности данных
Правильно составленная выписка из амбулаторной карты обеспечивает преемственность лечения и служит важным медицинским документом.
